Questionnaire
問診票
Before Your Visit
ご来院前にご記入いただけます
当院では、初めて受診される方・お久しぶりの方向けに問診票をご用意しています。
ご来院前にあらかじめご記入いただくと、受付から診察までの待ち時間を短くできます。
ご自宅で印刷してご記入いただいても、受付でお渡しする用紙にその場でご記入いただいても構いません。
ご記入が難しい場合は、受付スタッフがお手伝いしますのでご安心ください。
Download
問診票のダウンロード
下記の問診票をご利用ください。プリントしてご記入のうえ、ご持参ください。
内科問診票
一般内科・糖尿病内科を受診される成人の方向けの問診票です。気になる症状・既往歴・服用中のお薬などをご記入ください。
※ 本制作時に実際のPDFファイルを設置します。
内科問診票をダウンロード English Available 
英語版の問診票・英語対応について
外国人の患者さま向けに、英語版の問診票（English questionnaire）もご用意しています。
受付でその旨をお伝えいただくか、お電話・メールにてお申し付けください。
English is available. We provide English questionnaire forms and basic support for international patients. Please let our reception staff know, or contact us in advance.